resi ktp

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN JASINGA

KANTOR KEPALA DESA CIKOPOMAYAK

Alamat: Jl. Raya Jasinga – Tenjo Km. 04  Jasinga-Bogor  Kode Pos 16670

SURAT BUKTI PERMOHONAN KTP

Nomor: 474.4/…… / ……/……..

            Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Cikopomayak, menerangkan bahwa:

1.            Nama                           :……………………………………………………………….

2.            Nomor KTP                 : ………………………………………………………………

3.            Tempat?Tgl. lahir          :……………………………………………………………….

4.            Jenis Kelamin               :……………………………………………………………….

5.            Agama                         :……………………………………………………………….

6.            Status Perkawinan        :……………………………………………………………….

7.            Pekerjaan                     :……………………………………………………………….

8.            Kewarganegaraan         :…………………/ No. SKBRI……………………………….

9.             Alamat                        :……………………………………………………………….

            Telah mengajukan permohonan KTP baru/ penggantian KTP yang telah habis masa berlakunya, surat buktti permohonan ini berlaku selama 1 bulan/ sampai dengan di keluarkan KTP baru.

                                                                                    Cikopomayak, ……………………...

Poto

            Ttd Pemohon                                                          Kepala Desa Cikopomayak

 

            Nama Jelas