SURAT PERNYATAAN THOLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Pada hari ini Sabtu tanggal 14
Maret 2015 dihadapan para saksi.
Dengan ini saya selaku suami
menjatuhkakn Tholak II (dua) kepada istri saya.
Nama : …………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Demikian pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa
unsur paksaan dari pihak manapun dan dengan pernyataan ini saya mohon maaf
seluas-luasnya.
Bogor, ……………………………
Yang Menerima Yang Menyatakan Suami
(--------------------------------) (------------------------------------- )
Saksi-saksi
1. DEDE SULAEMAN ( )
2. UCANG RUSLAN ( )
Tidak ada komentar:
Posting Komentar